宜誠鼎峰社區

由於科學醫學的發展迅速，現代醫療的面貌和以往明顯不同，醫師除了必須跟上不斷更新的科技和知識之外，也同時面臨一個網路普及，社會民主，個人自由主義盛行的「美麗新世界」。這股新秩序存在著創造生命的新式人工生殖科技，包括試管嬰兒、捐卵、代理孕母，甚至複製人等等奇妙的工具，也有改變死亡命運的子宮內胎兒手術和基因操縱；至於呼吸器、體外循環、腎臟透析以及肝、腎、心、肺、眼角膜等等各式各樣的器官移植組合更常令人「死去活來」，「眼睛一亮」。

一個世紀以前的人假設能夠復活的話，他們一定嘖嘖稱奇於摩登醫療竟然能夠奇蹟似地改變命運到這種程度；現代人眼中稀鬆平常的醫療常規，對古人而言，簡直像是神蹟般的不可思議。

不過半世紀以前，九成以上的醫師是男性，他們慣用父權方式對待病人，態度即使溫和也難免專制，甚至常扮演嚴厲的角色來處理醫病關係。但是現代醫師面對「美麗新世界」的醫病關係卻必須運用嶄新的思維，因為目前的醫病關係往往牽涉複雜的社會議題，面臨困難的倫理抉擇，蘊涵許多不同面向的挑戰，除了精神醫學、法律和醫療機構屬性的考量，屬靈的宗教甚至也不時的加入這一缸煮。

試以救治極度低體重早產兒為例，三十年前這些早產兒多半是死路一條，勉強救活的家庭往往破產，而活下的殘障孩童成了家庭和社會的負擔。但是，今天的醫學仍非萬靈，妊娠二十三周以前出生的早產兒，其存活率不到一成，而二十三周出生的存活率在不同的醫院有相當紛歧的結果，約從百分之十七到百分之六十六，存活者中有百分之二十五到五十會有中度到重度殘障。在沒有健保的年代，面對機會渺茫的早產兒或極度畸形的嬰兒，醫師常常配合家屬讓自然決定，以免龐大的醫藥費和後續支出造成家庭破碎；但是，醫學進步尤其是有了健保以後，醫療行為也起了相當不一樣的變化。

常見的困境是一個二十三周左右出生的早產兒，如果父母決定放棄救治，醫師可以因為「生命神聖」的理由，不計一切的急救，甚至威脅父母如果不救的話就是虐待兒童嗎？以國家親權主義之名介入醫療事務的界限在哪裡呢？反之，如果醫師放棄救治，而父母拒絕接受，醫師會吃上官司嗎？

現在是一個「生命品質」，「價值」和「病人最佳利益」朗朗上口，並且講究醫學倫理的時代，極度早產兒只是一端而已，其他還有基因檢測、唐氏症篩檢、晚期墮胎和治療自殺、吸毒、精神病、失智和愛滋病患所衍生的複雜醫療問題。

面對有限的醫療資源，癌症病患誰能接受免費但昂貴的標靶治療呢？哪一類罕見疾病患者的治療可以健保給付呢？在社會福利捉襟見肘的現況下，如何面對嚴重的胎兒畸形？是墮胎還是不墮胎？醫師可以反對並且拒絕孕婦合法的墮胎請求嗎？

誰來決定無效的治療，決定中止或撤除治療？誰來關掉呼吸器？可以不積極治療植物人嗎？可以依照植物人病前的意願，拔除餵食管讓植物人死亡嗎？醫師如果出於同情，協助病患尋死應該受罰嗎？

「臨床倫理諮詢」是一門新興的領域，用來協助解決許多醫療爭議的問題。「臨床倫理諮詢」的論述和制度在先進國家已經相當成熟；比較之下，台灣相關的人才與制度才具雛形，離實務運作還有一段距離，衛生署和醫院的管理階層應該注意這項發展趨勢，並且支持在機構內設立這項服務。

2010.09.30 台灣新生報